* Wymagane pola

Imię (imiona):*

Nazwisko:*

Płeć:*   Kobieta Mężczyzna

Pesel:*

Wiek w chwili przystąpienia do projektu:*

Data i miejsce urodzenia:*

Seria i numer dowodu osobistego:*

Ulica:*

Nr domu/Nr lokalu:*

Kod pocztowy:*

Miejscowość:*

Obszar:*   miasto wieś

Powiat:*

Województwo:*   dolnośląskie kujawsko-pomorskie lubelskie lubuskie łódzkie małopolskie mazowieckie opolskie podkarpackie podlaskie pomorskie śląskie świętokrzyskie warmińsko-mazurskie wielkopolskie zachodniopomorskie

Miejscowość i kod pocztowy:

Ulica, numer:

Telefon domowy:

Telefon komórkowy:*

Adres poczty(e-mail):*

Adres poczty(e-mail) potwierdzenie:*

Orzeczenie o stopniu niepełnosprawności:*   tak nie

Wyksztalcenie:*   brak podstawowe gimnazjalne ponadgimnazjalne pomaturalne wyższe

Zatrudniony/a w:*   samozatrudniony zatrudniony w mikroprzedsiębiorstwie (do 9 pracowników) zatrudniony w małym przedsiębiorstiwe (od 10 do 49 pracowników) zatrudniony w średnim przedsiębiorstwie (od 50 do 249 pracowników)

Forma zatrudnienia:*   umowa o pracę spółdzielcza umowa o pracę umowa powołania/wyboru/mianowania współwłaściciel właściciel

Zawód wykonywany:*

Stanowisko:*

Język:*   angielski niemiecki

Poziom:*   podstawowy (nigdy nie uczyłem/am się języka) test kwalifikacyjny

Pełna nazwa zakładu pracy:*

NIP zakładu pracy:*

Wielkość przedsiębiorstwa:*   mikroprzedsiębiorstwo (do 9 pracowników) małe przedsiębiorstwo (od 10 do 49 pracowników) średnie przedsiębiorstwo (od 50 do 249 pracowników)

Numer KRS/Numer wpisu do ewidencji działalności gospodarczej:*

Regon zakładu pracy:*

Liczba pracowników:*

Wiodący numer PKD:*

Ulica:*

Nr domu/Nr lokalu:*

Kod pocztowy:*

Miejscowość:*

Powiat*

Województwo:*   dolnośląskie kujawsko-pomorskie lubelskie lubuskie łódzkie małopolskie mazowieckie opolskie podkarpackie podlaskie pomorskie śląskie świętokrzyskie warmińsko-mazurskie wielkopolskie zachodniopomorskie

Obszar:*   miasto wieś

Osoba do kontaktu:*

Telefon:*

Fax:

Adres poczty elektronicznej:*

Skąd dowiedział/a się Pan/i o szkoleniu:*   banner internetowa reklama internet - wyszukiwarka google internet - inna wyszukiwarka prasa plakat ulotka znajomi inne